《四川省建设项目使用林地审核审批管理规范》 -凯发旗舰-凯发开户

解读：《四川省建设项目使用林地审核审批管理规范》

一、建设项目使用林地申请材料

（一）《使用林地申请表》

提供统一式样的《使用林地申请表》（附件1）。

（二）建设项目有关批准文件

1.审批制、核准制的建设项目，提供项目可行性研究报告批复或者核准批复文件；备案制的建设项目，提供备案确认文件。其他批准文件包括：需审批初步设计的建设项目，提供初步设计或施工图设计等批复文件；符合城镇规划的建设项目提供建设项目用地预审与选址意见书，自然资源部门规定不需办理用地预审的除外。

2.乡村建设项目，按照地方有关规定提供项目批准文件。县级以上人民政府印发、批复村民聚居点建设的批准文件、建设规划、年度计划、实施方案或县级以上项目投资主管部门批准文件，可作为村民聚居点、新农村综合体申报使用林地的批准文件。

农村村民宅基地建房需使用林地的，依据农业农村部门加盖公章的《农村宅基地和建房（规划许可）审批表》，填报《使用林地现状调查表》（附件5）进行申请。

规模化养殖项目建设养殖生产设施和辅助设施的，提供农业农村部门确认符合当地畜牧业发展规划的文件和生态环境部门确认不涉及禁养区的文件；建设其他设施的，须符合国土空间规划，并提供建设项目用地预审与选址意见书。

3.批次用地项目，指在国土空间规划确定的城市和村庄、集镇建设用地规模范围内，按土地利用年度计划分批次办理农用地转用的项目。提供有关县级以上人民政府同意（或出具）的批次用地说明书，内容包括年份、批次、用地范围、用地面积、开发用途（具体建设内容）、符合国土空间规划情况，并附相关规划图。新一轮国土空间规划编制期间，按照《自然资源部关于积极做好用地用海要素保障的通知》（自然资发〔2022〕129号）相关规定办理。

4.勘查、开采矿藏项目，提供勘查许可证、采矿许可证和项目有关批准文件。

5.宗教、殡葬等建设项目，提供县级以上人民政府或行业主管部门批准文件。

6.公路、铁路、水利水电、能源等建设项目配套的移民安置和专项设施迁建工程，并已在移民规划大纲或主体项目中明确的，可根据主体项目批准文件申报配套项目使用林地。

（三）使用林地可行性报告或者使用林地现状调查表

提供符合《使用林地可行性报告编制规范》（ly/t 2492—2015）的建设项目使用林地可行性报告或者使用林地现状调查表。有建设项目用地红线矢量数据的，并附2000坐标系、shp或gdb格式的矢量数据。应组织专家评审的，提供专家评审意见修改情况对照表。

（四）其他材料

1.临时使用林地的建设项目，用地单位或者个人应当提供恢复林业生产条件和恢复植被的方案。方案应当包括恢复面积、恢复措施、时间安排、资金投入、检查验收、可行性分析等内容，并由县级林业和草原主管部门负责存档。

委托施工单位办理使用林地手续的，还应提供用地单位或个人（项目业主）委托施工单位办理的法定委托材料。

2.修筑直接为林业生产经营服务的工程设施项目，使用国有林地的，提供被使用林地森林经营单位同意使用国有林地意见书；使用集体、个人林地的，提供被使用林地农村集体经济组织或者经营者、承包者等所有利益相关方同意的意见。

3.办理林地准予行政许可决定书延期的，用地单位或者个人应向县级林业和草原主管部门提出书面申请，县级林业和草原主管部门转报原审批机关文件中，应说明延期项目与原行政许可用地条件和申报要件是否一致的审查意见。

4.抢险救灾等急需使用林地的建设项目，补办手续时须提供《四川省抢险救灾工程项目管理办法》规定权限的现场指挥部或县级以上人民政府确定为抢险救灾工程项目的文件。超过灾情结束6个月补办占用林地手续的，提供依法查处有关材料。

（五）申请材料要求

用地单位或者个人提供复印或彩色打印申请材料的，应当注明“与原件核实无误”字样，并加盖用地单位或者个人印章，涉及多页材料的，应加盖骑缝章。

二、建设项目使用林地审核审批实施程序

（一）用地单位或者个人向县级林业和草原主管部门提出申请后，县级林业和草原主管部门应当核对提供的申请材料，对申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当一次性告知用地单位或者个人需要提交或者修正的全部申请材料。逾期未补正或补正不齐全的，退还申请材料。

（二）县级林业和草原主管部门对材料齐全的使用林地申请，10个工作日内指派2名以上工作人员进行用地现场查验。查验人员应当对建设项目使用林地可行性报告或者使用林地现状调查表符合现地情况进行核实，重点核实林地主要属性因子与森林资源管理“一张图”是否一致，拟使用林地的位置、范围与现地是否一致，以及是否涉及各类自然保护地、世界自然遗产和自然与文化遗产、陆生野生动物重要栖息地，有无重点保护野生植物和古树名木，是否存在未批先占、未批先采等违法违规行为，并填写统一式样的《使用林地现场查验表》（附件2）。

（三）县级林业和草原主管部门对建设项目拟使用的林地，应在其所在的村（组）或乡（镇）人民政府、森林经营单位范围内进行公示。公示内容包括拟使用林地的位置、面积、范围、用途等（附件3），公示时间不少于5个工作日。公示情况和第三人反馈意见须在上报的初步审查意见中予以说明，公示文书、反馈意见、现场照片等材料由县级林业和草原主管部门负责存档。已由地方人民政府及其自然资源部门依照法律法规规定组织公示公告的，林业和草原主管部门不再另行组织。涉密建设项目不进行公示。

（四）需要报上级林业和草原主管部门审核审批的建设项目，下级林业和草原主管部门应当在收到申请之日起20个工作日内提出初步审查意见，并将初步审查意见和全部申请材料报送上级林业和草原主管部门。

初步审查意见应当包括项目基本情况以及拟使用林地和采伐林木、符合林地保护利用规划、占用林地定额、现场查验和公示、违法用地处罚等情况，且符合相关法律、法规等内容。具体按照《四川省林业和草原局关于进一步加强建设项目永久使用林地初审工作的通知》（川林发〔2021〕32号）要求执行。

三、建设项目使用林地审核审批办理条件

（一）建设项目使用林地应当严格执行《建设项目使用林地审核审批管理办法》（国家林业局令第35号，以下简称《办法》）规定。列入省级以上国民经济和社会发展规划的重大建设项目，符合国家生态保护红线政策规定的基础设施、公共事业和民生项目、国防项目，确需使用林地但不符合林地保护利用规划的，先调整林地保护利用规划，再办理建设项目使用林地手续。因项目建设调整自然保护区、森林公园、风景名胜区等范围、功能区的，根据其范围、功能区调整结果，先调整林地保护利用规划，再办理建设项目使用林地手续。

（二）建设项目使用林地，用地单位或者个人应当一次性申请办理使用林地审核手续，不得化整为零，随意分期、分段或拆分项目进行申请，有关林业和草原主管部门也不得随意分期、分段或分次进行审核。国家和省级重点的公路、铁路和大型水利工程，可以根据建设项目可行性研究报告或初步设计批复确定的分期、分段实施安排，分期、分段申请办理使用林地审核手续。

采矿项目按开采设计确定总体占地范围，采取滚动方式开发的，可以根据开发计划分阶段按照总体占用林地权限申请办理占用林地手续。首次申报时，《使用林地可行性报告》应当载明采矿项目整体占用林地情况，并附整体用地范围图。后续分阶段申报占用林地时，应当控制在项目整体占用林地范围内。两次申报占用林地的间隔期不少于1年，油气开采项目除外。

（三）各级林业和草原主管部门要严格执行《中华人民共和国森林法》《四川省建设项目使用林地定额管理办法》等规定，不得超过上级林业和草原主管部门下达的年度占用林地定额审核同意建设项目占用林地。

（四）建设项目使用林地需要采伐林木的，应当按照《中华人民共和国森林法》《中华人民共和国森林法实施条例》《中华人民共和国野生植物保护条例》《四川省野生植物保护条例》《四川省古树名木保护条例》《四川省绿化条例》等有关规定办理。

（五）建设项目使用林地审核审批原则上实行网上申报（保密项目除外）。建设项目的有关批准文件以及使用林地可行性报告、现状图（脱密处理）等资料通过网络上传至“全国建设项目使用林地审核审批管理系统”。

四、建设项目使用林地审核审批特别规定

（一）需要国务院或者国务院有关部门批准（含授权省政府或省政府有关部门批准）的公路、铁路、油气管线、水利水电等建设项目中的控制性单体工程和配套工程办理先行使用林地审核手续，提供项目有关建设依据（项目建议书批复文件、项目列入相关规划文件或相关产业政策文件）等材料，并按照《办法》第七条规定提供其他材料。

（二）经审核同意或批准使用林地的建设项目，在使用林地行政许可决定书有效期内，因设计变更等原因需要增加、减少使用林地面积或者改变使用林地位置的，用地单位或者个人应当向原审核审批机关提出增加或者变更使用林地申请，并按照有关行业规定提供设计变更的批复文件。其中，新增使用林地面积造成整体使用林地审核审批权限变化的，向整体权限审核审批机关申请。新增部分还应当按照《办法》第七条规定提供材料，减少部分应当对不占范围予以说明并附图标注。

经批准同意使用林地的线性交通、水利、油气管线、输电线路工程，建设过程中需紧急变更的，可向县级林业和草原主管部门提出选线申请，县级林业和草原主管部门及时组织对选线变更涉及林地情况进行查验、审查后，报市级林业和草原主管部门复核并出具书面意见。选线申请应说明工程变更原因，变更使用林地的范围、林地面积、林地保护等级、森林类别、涉及敏感区准入等情况。其中，涉及各类自然保护地、世界自然遗产和自然与文化遗产、饮用水水源保护区及准保护区等敏感区的，按相关规定办理。线路整体工程设计稳定并取得变更批复后，应当在原使用林地行政许可有效期内，一次性向原审核审批机关申请办理占用林地变更手续。

（三）准予使用林地上的林木不纳入森林采伐限额管理。准予占用林地取得建设用地手续后，其地上的林木（重点保护野生植物、古树名木除外）作为非林地上林木，由有关部门按规定管理，不再办理林木采伐证；自然资源部门不予转建的建设项目仍需办理林木采伐证。重点保护野生植物、古树名木按有关法规办理手续。

（四）临时使用林地跨县级行政界线的建设项目、需临时使用ⅱ级保护林地或省级以上（含省级）公益林地的建设项目；需临时使用天然起源有林地面积1公顷以上（含本数，下同），或者有林地面积2公顷以上的建设项目，或者跨县临时使用林地的建设项目，由市级林业和草原主管部门审批。其余由县级（含扩权县，下同）林业和草原主管部门审批。

符合国家有关部门规定标准的直接为林业生产经营服务设施建设，使用国有林地由市级林业和草原主管部门审批，使用集体林地由县级林业和草原主管部门审批。超出标准需占用林地的，应按建设项目占用林地审批权限办理。

（五）建设项目在占用林地准予行政许可决定书有效期内未取得建设用地批准文件的，用地单位或者个人应当在有效期届满之日前3个月内，提出延续有效期申请，说明延续的理由。经原审核同意机关批准，有效期可以延续2年；延续的有效期内仍未取得建设用地批准文件的，经原审核同意机关批准，有效期可以再延续1年，期满后不再延续。期满后仍需占用林地的，按照《四川省林业和草原局关于转发<国家林业和草原局关于建设项目使用林地准予许可决定书延期有关问题的复函>的通知》（川林审函〔2022〕90号）办理。自然资源主管部门不办理建设用地手续的项目，已动工建设的不需办理延续手续。

（六）对违法使用林地、擅自改变林地用途的建设项目，要依法进行查处；涉嫌构成犯罪的，依法移送公安机关。确需继续使用林地的，有关林业和草原主管部门在初步审查意见中对建设项目违法使用林地、违法采伐林木及查处等情况进行说明，明确是否存在“以罚代刑、以大化小”情况，并附用地单位和个人接受处罚相关材料。

（七）省级以上能源、交通、水利重点建设项目占用林地，涉及自然保护地（国家级自然保护区、国家公园除外）、世界自然遗产和自然与文化遗产、重点保护陆生野生动物栖息地准入、重点保护野生植物和古树名木移栽等依申请行权事项，可分别申请，实行并联审批、并行推进。用地单位或者个人应当同时遵守建设项目占用林地以及其他相关法律法规和政策规定，未取得全部法定准入手续前，项目不得开工建设。

（八）农村集体经济组织在本行政村内修建乡村道路、学校、幼儿园、敬老院、福利院、卫生院等社会公益项目以及保障性安居工程，由农村集体经济组织进行申报，可免缴植被恢复费。

（九）直接为林业生产经营服务的工程项目建设，应严格按照国家有关部门制定的标准申请用地。超出标准占用林地的，应当依法办理建设用地审批手续。

五、临时使用林地监管要求

（一）市（州）和县级林业和草原主管部门对临时使用林地的建设项目，要严格按权限审批，不得以临时使用林地名义批准占用林地的建设项目。县级林业和草原主管部门要对提交的恢复林业生产条件和恢复植被方案的可行性进行评估，经评估不可行的应当要求用地单位或者个人修改。

公路、铁路、通讯、电力、油气管线等线性工程和水利水电、航道工程等建设项目配套的采石（沙）场、取土场申请临时使用林地，用地单位应为项目业主，原则上由项目业主提出申请。申请人可委托代理人提出行政许可申请。

（二）临时使用林地选址应当遵循生态保护优先、合理使用的原则。无法恢复原地类的用地，以及林业生产条件无法恢复可利用状态的用地，不得临时使用林地。禁止经营性堆（弃）土场、工矿项目以临时使用林地形式申请使用林地。除项目确需建设且难以避让外，临时使用林地原则上不得使用乔木林地。确实难以避让的，需在建设项目使用林地调查报告（表）中附经书面论证的比选方案，在作出许可决定前，可以由县级以上林业和草原主管部门组织专家论证。禁止在自然保护地以及易发生崩塌、滑坡和泥石流区域临时使用林地进行采石、挖沙、取土等。禁止以生态修复、环境治理、宕口整治等为名临时使用林地进行采石、挖沙、取土等。

（三）除油气管线、给排水管网、输水管道、工程勘察、地质勘查以临时使用林地为主体的工程项目外，需同时办理占用林地和临时使用林地的建设项目，占用林地审核同意后，方可办理临时使用林地审批手续。

（四）油气管线、给排水管网、输水管道等管道建设，可在管道中心线两侧各5米范围内（不包括线路站场、线路阀（室）、标志桩、固定墩、跨越的基础等永久性工程），按照临时使用林地办理行政许可。

油气资源“探采合一”开发涉及钻井及配套设施用地的，可先以临时用地方式批准使用；勘探结束取得采矿证转入生产的，办理占用林地审批手续；不转入生产的，油气企业应当恢复林业生产条件和植被，按期归还。

（五）公路、铁路、水利水电、航道、油气勘探等建设项目临时使用林地在批准期限届满后需要继续使用的，用地单位或者个人应当在批准期限届满之日前3个月内，提出延续临时使用林地申请，说明延续的理由。对符合《办法》规定条件的，经原审批机关批准可以延续使用，每次延续使用时间不超过2年，累计延续使用时间不得超过项目建设工期。

（六）县级林业和草原主管部门要监督用地单位或者个人的施工过程。严禁随意使用或者扩大临时使用林地规模；对未按临时用地批准内容使用林地的，要责令用地单位或者个人限期改正；施工结束后，要督促及时清除临时建设的设施、表面硬化层，将原剥离保存的地表土进行回土覆盖，按方案恢复植被并及时归还林地。                                                                                                    （七）各级林业和草原主管部门要强化临时使用林地恢复监管。建设项目临时使用林地期满后，用地单位应当在一年内恢复被使用林地的林业生产条件和植被。县级林业和草原主管部门应当按照《四川省恢复植被和林业生产条件、树木补种标准》《造林技术规程》等规定进行验收。在临时使用的林地上修建永久性建筑物，或者临时使用林地期满后一年内未恢复植被或者林业生产条件的，依照《中华人民共和国森林法》进行处罚。

（八）对于当地乡（镇）、村组同意，不需要恢复林业生产条件的施工便道等，应当由乡、村或县级有关部门向县级以上林业和草原主管部门申请，依法依规缴纳森林植被恢复费，办理占用林地手续。

六、建设项目使用林地审核审批监管要求

（一）县级以上林业和草原主管部门违反规定审核审批建设项目使用林地的，要依法追究有关人员和领导的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。进行现场查验的工作人员应对《使用林地现场查验表》的真实性负责，凡提交虚假现场查验意见的，要追究有关人员和领导的行政责任。

（二）用地单位或者个人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请使用林地的，具有审核审批权的林业和草原主管部门应当不予受理或者不予行政许可；已取得准予行政许可决定书的，应当依法撤销准予行政许可决定书。

（三）编制单位应当对建设项目使用林地可行性报告或者使用林地现状调查表的真实性、准确性负责。各级林业和草原主管部门应当对存在弄虚作假、粗制滥造、编制成果质量低下的编制单位建立不良信誉记录制度，采取告诫、不予采用等措施进行惩戒。

（四）有审核审批权的林业和草原主管部门作出的准予、不予、变更、延续行政许可决定，应当抄送下级林业和草原主管部门。其中，省林业和草原局作出的准予、不予、变更、延续行政许可决定，应当同时抄送国家林业和草原局驻成都专员办事处；下级林业和草原主管部门受委托作出的准予、不予、变更、延续行政许可决定，应当抄送上级林业和草原主管部门备案。可以公开的使用林地项目，通过网站等方式向社会公布。

（五）县级以上林业和草原主管部门要对建设项目使用林地实施情况进行监督检查，发现违规问题及时纠正。

（六）各级林业和草原主管部门对拟使用林地的建设项目应积极主动参与项目的前期论证工作，对建设项目使用林地的必要性、选址合理性和用地规模等提出意见，引导建设项目节约集约使用林地，加强对建设项目使用林地的服务和指导。

（七）建设项目使用林地的调查精度，允许使用林地现状图与实际用地存在合理误差。1:5千比例尺的“图”“地”平面距离误差，平地和丘陵区不超过2.5米、山区不超过3.75米；1:1万比例尺的“图”“地”平面距离误差，平地和丘陵区不超过5米、山区不超过7.5米。涉及自然保护地等敏感区域的建设项目，合理误差不得超出法定准入手续批准范围。

七、有关概念释义

（一）生态区位重要和生态脆弱地区包括国家和省级公益林林地、生态保护红线范围内的林地、陆生野生动物重要栖息地、重点保护野生植物集中分布区域。

（二）单位面积蓄积量高的林地，是指人工乔木林小班平均每公顷林木蓄积量达到或超过区域标准值（附件4）的林地。

（三）符合生态保护红线政策规定，是指按照《中共中央办公厅国务院办公厅关于在国土空间规划中统筹划定落实三条控制线的指导意见》规定，即“生态保护红线内，自然保护地核心保护区原则上禁止人为活动，其他区域严格禁止开发性、生产性建设活动，在符合现行法律法规前提下，除国家重大战略项目外，仅允许对生态功能不造成破坏的有限人为活动，主要包括：零星的原住民在不扩大现有建设用地和耕地规模前提下，修缮生产生活设施，保留生活必需的少量种植、放牧、捕捞、养殖；因国家重大能源资源安全需要开展的战略性能源资源勘查，公益性自然资源调查和地质勘查；自然资源、生态环境监测和执法包括水文水资源监测及涉水违法事件的查处等，灾害防治和应急抢险活动；经依法批准进行的非破坏性科学研究观测、标本采集；经依法批准的考古调查发掘和文物保护活动；不破坏生态功能的适度参观旅游和相关的必要公共设施建设；必须且无法避让、符合县级以上国土空间规划的线性基础设施建设、防洪和供水设施建设与运行维护；重要生态修复工程”。

（四）国务院有关部门和省级人民政府及其有关部门批准的基础设施、公共事业、民生建设项目包含其批复的有关规划中的，或列入省级重点建设项目的基础设施、公共事业、民生建设项目。

（五）建设项目类别划分

1.基础设施项目，包括公路、铁路、机场、港口码头、水利、

电力、通信、能源基地、国家电网、油气管网、储备库等。

2.公共事业和民生项目，包括科技、教育、文化、卫生、体

育、社会福利、公用设施、环境和资源保护、防灾减灾、文物保护、乡村道路、农村宅基地等。

3.经营性项目，包括商业、服务业、工矿业、物流仓储、城镇住宅、旅游开发、养殖、经营性墓地等。

（六）生态旅游项目，以有特色的生态环境为主要景观，以开展生态体验、生态教育、生态认知为目的，不破坏生态功能的必要的相关公共设施建设项目。

（七）战略性新兴产业项目，以《战略性新兴产业分类》为依据。

（八）大中型矿山，不包括普通建筑用砂、石、粘土等，以原国土资源部《关于调整部分矿种矿山生产建设规模标准的通知》（国土资发〔2004〕208 号）为依据，自然资源部门出台新规定的，按新规定执行。

（九）养殖生产设施包括养殖圈舍、养殖池（车间）、隔离带、场区内通道、进排水渠道；辅助设施包括与养殖生产直接关联的畜禽粪污处置、检验检疫、疫病防治、清洗转运、管理用房。

（十）临时使用林地类别划分

1.工程施工用地，包括施工营地、临时加工车间、搅拌站、预制场、材料堆场、施工用电、施工通道和其他临时设施用地。

2.电力线路、油气管线、给排水管网临时用地，包括架设地上线路、铺设地下管线和其他需要临时使用林地的。

3.工程建设配套的取（弃）土场用地，包括采石、挖砂、取土等和弃土弃渣用地，以及堆放采矿剥离物、废石、矿渣、粉煤灰等固体废弃物压占用地。

4.工程勘察、地质勘查用地，包括厂址、坝址、铁路公路选址等需要对工程地质、水文地质情况进行勘测，探矿、采矿需要对矿藏情况进行勘查。

5.其他确需临时使用林地的。

（十一）本文所指使用林地包括：占用林地（永久使用林地）、临时使用林地、直接为林业生产经营服务设施用地。

本规范自2022年10月2日起施行，有效期5年。《四川省林业厅关于进一步规范和加强建设项目使用林地审核审批管理的通知》（川林发〔2017〕65号）同时废止。

附件：1.使用林地申请表（式样）

2.使用林地现场查验表（式样）

3.使用林地公示（式样）

4.使用林地高蓄积量标准

5.建设项目使用林地现状调查表（式样）

附件1

使用林地申请表（式样）

注：用材林林地、经济林林地、能源林林地均包含其釆伐迹地。自然公园类型包括森林公园、湿地公园、风景名胜区、其他自然公园。

声明：我单位承诺对本申请表所填写内容及所附文件和材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。

填表说明

1.本表采用a4规格用纸，分别县（市、区）由用地单位或个人填写。

2.项目分类按代码填写。1—基础设施项目，2—公共事业和民生项目，3—经营性项目，4—城镇、园区建设项目，5—其他。

3.使用林地性质分别填写“永久”“临时”“直接”，对应矿藏勘查、开采和各类建设工程使用林地，矿藏勘查、开采和各类建设工程临时使用林地，直接为林业生产经营服务的工程设施使用林地。临时使用林地填写使用期限，以月为单位。

4.面积单位为公顷，保留4位小数，蓄积单位为立方米，保留整数。

5.备注应说明以下情况：是否涉及国家公园、自然保护区等各类自然保护地、世界自然遗产和自然与文化遗产、饮用水水源保护区及准保护区等敏感区，是否涉及陆生野生动物重要栖息地，有无重点保护野生植物、古树名木和未批先占、未批先采等情况。

附件2

使用林地现场查验表（式样）

附件3

使用林地公示（式样）

_________________（使用林地单位）向我局提出使用林地申请。根据《中华人民共和国森林法》及其实施条例、《中华人民共和国行政许可法》《建设项目使用林地审核审批管理办法》（国家林业局令第35号）以及国家和四川省《建设项目使用林地审核审批管理规范》等有关规定，现公示如下：

使用林地申请人名称：___________

使用林地建设项目名称：___________

建设项目批准机关：___________

被使用林地位置：_____乡（镇）_____村_____组（单位）_____（小地名）

使用林地面积：_______公顷。其中，长期使用_____公顷，临时使用______公顷。

用途：____________________________________________

公示时间：5个工作日，截止_____年____月____日

公示期间如有疑问或其他问题，请联系以下人员。

联系人：xxx    电话：xxxxxxxx

县级林业和草原主管部门（盖章）

年   月   日        

附件4

使用林地高蓄积量标准

附件5

建设项目使用林地现状调查表（式样）